………………….. …………………………..
(pracodawca oraz jego (miejscowość i data)
siedziba lub miejsce
zamieszkania)
……………….
(nr REGON – EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
1. Stwierdza się, że …………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)
imiona rodziców ………………………………………………
urodzony …………………………………………………….
(data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony ………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
(pracodawca)
w okresie od …………… do ………………………………..
…………………………………………………………….
w wymiarze …………………………………………………..
(wymiar czasu pracy)
2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3. Stosunek pracy ustał w wyniku:
a) rozwiązania ……………………………………………….
………………………………………………………….
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b) ………………………………………………………….
………………………………………………………….
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
c) wygaśnięcia ……………………………………………….
………………………………………………………….
(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)
4. W okresie zatrudnienia pracownik:
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze:
………………………………………………………….
(łączna liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
w tym …………………………………………………….
(liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego
………………………………………………………….
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy
………………………………………………………….
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres ………………dni
(łączna liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie i za które nie zachował prawa do wynagrodzenia – zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane
w art. 188 Kodeksu pracy ……………………………………
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 Kodeksu pracy
………………………………………………………….
(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie ……………………………..
………………………………………………………….
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczególnych warunkach
lub w szczególnym charakterze ……………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub
świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
………………………………………………………….
………………………………………………………….
10) ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1, uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu pracy)
5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
…………………………………………………………….
(wysokość potrąconych kwot)
6. Informacje uzupełniające
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
……………………….
(pieczęć i podpis pracodawcy
lub osoby działającej
w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia
o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego
– Sądu Pracy w ……………………………………….
…………………………………………………….
(podstawa prawna – art. 97 § 21 Kodeksu pracy)
SPOSÓB WYPEŁNIANIA ŚWIADECTWA PRACY
1. Nr REGON – EKD – stanowi identyfikator pracodawcy nadany przez właściwy wojewódzki urząd statystyczny.
2. W ust. 1 – pracodawca zatrudniający pracownika przejętego od innego pracodawcy na zasadach określonych przepisami art. 231 Kodeksu pracy lub przepisami odrębnymi, wykazuje również okres jego pracy u poprzedniego pracodawcy i wskazuje tego pracodawcę,
– pracodawca wykazuje również okresy poprzedniego zatrudnienia u tego pracodawcy, jeżeli nie wydał świadectwa pracy w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem poprzedniej umowy o pracę lub poprzednich umów o pracę, zgodnie z art. 97 § 11 Kodeksu pracy.
3. W ust. 3
lit. a pracodawca podaje jeden z trybów rozwiązania stosunku pracy określonych w art. 30 § 1 Kodeksu pracy, a w przypadku rozwiązania stosunku pracy za wypowiedzeniem lub bez wypowiedzenia – dodatkowo wskazuje stronę stosunku pracy składającą oświadczenie woli w tej sprawie,
lit. b pracodawca wskazuje podstawę prawną rozwiązania stosunku pracy, jeżeli do rozwiązania tego stosunku dochodzi w trybie określonym w art. 231 § 4 lub § 5, w art. 48 §