……………………………, dnia………………………….
Urząd Miejski
Wydział Handlu
Ewidencji Działalności Gospodarczej
ul………………………………………………….
…………………………………………………….
LIKWIDACJA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
1. Zgłaszający likwidację: ………………………………………………………………………………………………
( nazwisko i imię, stały adres zamieszkania )
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zgłaszam likwidację działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zaświadczenia nr
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Likwidacja nastąpiła z dniem: …………………………………………………………………………………………
……………………………………………….. …………………………………………………..
( podpis przyjmującego ) ( podpis zgłaszającego )
Do wiadomości:
Urząd Skarbowy,
ZUS …………………………………………………………………………….,
W.U.S. …………………………………………………………………………,
a/a