…………………. dnia …………………….
Kierownik Urzędu Rejonowego
w ………………………………………..
Wnioskodawca:
………………………………………………..
zam. ………………………………………..
Wniosek o wydanie pozwolenia na budowę
W oparciu o art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Inwestycję zamierzam zrealizować na należącej do mnie działce budowlanej
Nr……………………………………….. położonej w ……………………………………………………………………
……………………………………………
Podpis
Załączniki:
– projekt budowlany wraz z opiniami, uzgodnieniami i pozwoleniami wymaganymi przepisami szczególnymi,
– odpis księgi wieczystej KW nr……………………….., prowadzonej przez Sąd Rejonowy w ………………………………….,
– decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nr ………………z dnia ……………… wydana przez ………………….,
– wyrys z mapy ewidencji gruntów wraz z wykazem nazwisk i adresów właścicieli działek .sąsiednich.